Los signos/síntomas cardinales de la enfermedad de Parkinson (EP), son bradicinesia, rigidez, temblor de reposoy alteración de los reflejos posturales.Coloqué síntoma/signo, aunque algunos autores prefieren llamarlos manifestaciones motoras de la EP (ver significado de signo y síntoma en el recuadro).La importancia de reconocer a estos síntomas/signoscardinales radican en que para hacer diagnóstico de EP, nos basamos en ellos. Hoy en día el diagnóstico continúa siendo clínico, es decir basándonos en un examen físico. Si ese examen físico es realizado por un médico neurólogo experto en movimientos anormales, el grado de certidumbre diagnóstico será mayor que si lo realiza un médico que no es experto en la materia.
El signo motor cardinal más importante de la EP es la bradicinesia, que es la lentitud para iniciar y ejecutar movimientos voluntarios, así como la disminución de la amplitud y velocidad en la realización de movimientos contínuos. Al principio puede manifestarse como lentitud en realizar las actividades de la vida diaria y aumento en el tiempo de respuesta cuando uno realiza alguna tarea. Estas pueden incluir dificultades en las tareas que requieren un control motor fino (abotonarse la ropa, usar utensillos, escribir). Otras manifestaciones de bradicinesia incluyen la pérdida de los movimientos espontáneos y gestuales, sialorrea (que se escurra la saliva fuera de la boca debido a que la frecuencia de tragado está disminuída), hipomimia, disminución del parpadeo, reducción del balanceo de un brazo al caminar (esto porque la enfermedad es de comienzo asimétrico). Este signo clínico se evalúa a través del golpeteo de los dedos de la mano, así como de los pies, la maniobra de apertura y cierre de las manos y la de prono-supinaciónde las manos (girar las manos hacia arriba y hacia abajo teniendo las palmas extendidas).
Así como ocurre con otros signos neurológicos, la bradicinesia es dependiente de las emociones. Como ejemplo de injerencia de las emociones sobre los síntomas motores parkinsonianos podemos citar: 1) Si un paciente está deprimido, sus síntomas pueden no mejorar hasta tratar su depresión con antidepresivos; 2) También se describe lo que se denomina “cinesia paradójica”, en la cual un paciente que se encuentra relativamente inmóvil, puede atrapar una pelota cuando se la arrojan o ante la alarma de fuego, puede correr, cuando habitualmente no puede caminar, es decir que estímulos intensos logran sortear el síntoma; 3) Si el paciente está atravesando un momento de gran estrés, los medicamentos pueden no surtir tanto efecto como en otros momentos.
La rigidez es la resistencia involuntaria a la movilización pasiva de un segmento corporal. Se la describe como en “rueda dentada”, en la que el examinador percibe una resistencia, que cede y luego vuelve a aparecer como si se tratasen de las ruedas de un engranaje, sobre todo cuando la rigidez está acompañada de temblor. Cabe aclarar que el fenómeno de rueda dentada puede ser encontrado en pacientes con temblor esencial, sin presentar rigidez. También se describe un tipo de rigidez denominada en “caño de plomo”, cuando el aumento del tono muscular causa una resistencia constante al movimiento pasivo en todo el arco de movimiento, sin fluctuaciones.
Típicamente la rigidez empeora o puede ser puesta de manifiesto al realizar movimientos voluntarios del lado opuesto al que se está examinando. La rigidez puede cursar con dolor y el hombro doloroso es una manifestación frecuente de la EP, que puede ser mal diagnosticado.
El temblor de reposo, es una oscilación rítmica que se presenta en un segmento corporal que no está activado voluntariamente y se encuentra libre de la acción de la fuerza de gravedad. Se lo describe como temblor en “en cuenta monedas o cuenta píldoras”, el cual tiene una frecuencia entre 4 y 6 Hz. El temblor de reposo además de comprometer los miembros suele afectar los labios, el mentón, la mandíbula, pero raramente afecta el cuello, la cabeza o la voz. Esta manifestación clínica suele estar presente en un 70% de los pacientes con EP y típicamente desaparece con la acción y durante el sueño. Con respecto a esto podemos decir que no todos los pacientes que tienen EP tiemblan y no todos los pacientes que tiemblan tienen EP.
En la EP pueden estar presente otros tipos de temblores, como temblor postural y de acción, pero no son característicos de la EP, no sirven para hacer diagnóstico y suelen presentar una respuesta aleatoria a la medicación antiparkinsoniana.
La alteración de los reflejos posturales: es una manifestación clínica grave y discapacitante, que se traduce en la aparición de propulsión (por lo que el paciente se siente impulsado hacia adelante) o retropulsión (el paciente se siente impulsado hacia atrás) durante la marcha, incapacidad de recobrar el equilibrio cuando se es empujado, y puede progresar hasta el punto de no poder pararse o sentarse sin ayuda. Este signo es de aparición tardía y si aparece tempranamente durante el curso de la enfermedad nos hace dudar de que se trate de una EP. De aparecer precozmente puede ser que nos hallemos frente a otro tipo de parkinsonismo neurodegenerativo como ser parálisis supranuclear progresiva o atrofia de múltiples sistemas.
Existen otros síntomas/signos motores en la EP, que no son cardinales, pero que frecuentemente pueden encontrarse en los pacientes parkinsonianos, como:
El congelamiento de la marcha, conocido en inglés con “freezing”, el cual es de aparición tardía en el curso de la enfermedad, y se trata de una sensación de no poder despegar los pies del piso. El paciente realiza una sucesión de intentos infructuosos por despegar los pies del piso, con riesgo de caer en uno de estos intentos, y lastimarse. Se sabe que este signo clínico empeora al caminar por lugares estrechos, atravesar el umbral de una puerta, subir o bajar de un ascensor. El hecho de permanecer por un tiempo sentado y luego ponerse de pie para iniciar la marcha puede “congelar” al paciente, y esto se conoce como “dubitación de inicio” o puede ocurrir este bloqueo de la marcha también al realizar un giro, también conocido como “dubitación de giro”, aunque también se describen la “dubitación de cuartos pequeños”, “dubitación al arribar al destino” y “dubitación de espacios abiertos”.Esta manifestación no es privativa de la EP, y suele estar presente en otros parkinsonismos.
La alteración de la postura: la típica postura del parkinsoniano es en semiflexión. Se describen también la camptocormia que es una flexión severa involuntaria de la columna dorsal o lumbar cuando el paciente se halla de pie o caminando, y que desaparece cuando este se encuentra en decúbito dorsal. Se denomina síndrome de Pisa en el que el paciente presenta una inclinación del tronco hacia un lado, remedando a la torre inclinada de Pisa. Estas alteraciones posturales tampoco son privativas de la EP, y pueden encontrarse en alteraciones anatómicas de la columna o en otros parkinsonismos.
Para arribar al diagnóstico de EP, el médico debe constatar la presencia de bradicinesia más uno de los otros dos signos clínicos (rigidez o temblor de reposo), y con esto puede arribar al diagnóstico de síndrome (conjunto de signos y síntomas) parkinsoniano. Luego deberá plantearse si ese síndrome es debido a una EP o a otro parkinsonismo, como parkinsonismo secundario a drogas, otros parkinsonismos neurodegenerativos (como atrofia de múltiples sistemas o parálisis supranuclear progresiva, demencia por cuerpos de Lewy). Para ello, el médico evalúa si las manifestaciones motoras comenzaron en forma asimétrica (típico de la EP), si el paciente presenta una excelente respuesta a la medicación antiparkinsoniana (típica de la EP), y así va armando como un listado en su mente de ítems a favor o en contra de una EP, y puede con el tiempo arribar al diagnóstico de EP. Y reitero y subrayo la palabra tiempo, ya que en las guías de diagnóstico de EP, se tiene en cuenta al tiempo, ya que en un principio los parkinsonismos pueden confundirse, y frecuentemente se confunden con una EP idiopática. Por eso las guías elaboradas por expertos sugiere al médico decirle a los pacientes que el mismo padece un síndrome parkinsoniano, muy probablemente una EP.
Dra. Gabriela Raina
Neuróloga
Especialista en Movimientos Anormales
MN 95885
Aclaración:
Signo: es todo lo que el médico observa en el paciente
Síntoma: es aquello que el paciente refiere
En el caso de los signos cardinales de la enfermedad de Parkinson son tanto síntomas como signos.
