Los alcances de los tratamientos quirúrgicos que se prescriben para paliar los síntomas de la Enfermedad de Parkinson concitan el interés no solo de los pacientes, sino de la comunidad en general por las expectativas asociadas con sus resultados.
Para abordar esta delicada temática, consultamos a la Dra. Gabriela Raina, Neuróloga de nuestro Programa, quien desarrolló el tema ampliamente:
“La cirugía en la Enfermedad de Parkinson no mejora todos los síntomas o todas las complicaciones que se presentan en cada caso. No es una cirugía curativa, sino que puede aliviar ciertos síntomas. La primera premisa es que tengan una excelente o muy buena respuesta a la medicación anti-parkinsoniana, ya que esto es predictivo del éxito de la cirugía”.
¿A quiénes se opera?
Tiene indicaciones precisas. De hecho, se calcula que alrededor del 10-20% de todos los pacientes tendrán indicación de cirugía. Existen criterios internacionales que se tienen que cumplir para ser buenos candidatos quirúrgicos. Por ejemplo, que presenten:
- Temblor de carácter invalidante
- Discinesias coreicas de pico de dosis inducidas por levodopa, discapacitantes
- Discinesias de comienzo de dosis, bifásicas o de fin de dosis, discapacitantes
- Marcado deterioro de fin de dosis, de varias horas diarias que altera su calidad de vida
¿La cirugía mejora todos los síntomas?
Hay ciertos síntomas que la cirugía no mejora, como la inestabilidad postural. Y, de hecho, aquellos pacientes que presentan caídas no son buenos candidatos quirúrgicos. Otros son el congelamiento o freezing (sobre todo si se trata del congelamiento que ocurre durante los períodos ON) y los trastornos deglutorios. Los trastornos psiquiátricos que no se encuentren controlados también son una contraindicación para la cirugía, así como los trastornos cognitivos que se evalúan mediante tests psicométricos. Además, los estudios de resonancia magnética no deben mostrar alteraciones que contraindiquen el procedimiento quirúrgico, como atrofia cerebral importante o isquemias cerebrales considerables.
¿Qué papel juega el entorno familiar y social en la decisión de una cirugía?
Es una contraindicación el hecho de que no tengan una persona que los ayude a realizar las consultas tanto previas como posteriores. Es de destacar que luego de la cirugía el paciente debe concurrir a controles de la herida quirúrgica y de programación del neuroestimulador y que a veces son varias consultas de muchas horas. Y allí no termina todo: luego de alcanzar el objetivo de programación y de ajuste de medicación el paciente debe concurrir al médico para revisar el neuroestimulador y realizar revisión del trayecto periférico de los cables y del generador, así como evaluar distintos aspectos de su enfermedad, que como dijimos anteriormente, no se ha curado.
¿Cuántos tipos de cirugía existen?
Existen dos tipos de cirugía, una que es lesional (es decir, en la que el cirujano arriba al blanco quirúrgico deseado, y aplicando calor, lesiona las neuronas que allí se encuentran). Se aconseja que se realice en forma unilateral. Es decir, si se realizó una lesión en un hemisferio cerebral, se prefiere que del otro hemisferio se coloque un neuroestimulador, a fin de evitar ciertos efectos adversos como alteraciones en el habla y trastornos de la marcha.
El otro tipo de cirugía es la cirugía de estimulación cerebral profunda, en la que el cirujano al arribar al blanco quirúrgico, implanta allí un neuroestimulador cerebral. Se trata de un marcapasos que consta de un cable que presenta en la punta una cantidad determinada de polos (varían en número según el marcapasos que se implante), que son los que van a estimular las estructuras cerebrales con electricidad. Consta además de un generador de pulso que se implanta en un ”bolsillo”, debajo de la piel en el pecho o en el abdomen.
¿Cuáles son los blancos quirúrgicos?
Son el núcleo intermedio ventral del tálamo (también conocido como VIM), que sirve para tratar el temblor; el núcleo subtalámico, que se prefiere en pacientes jóvenes (menores de 70 años, con un excelente desempeño cognitivo) con muchas horas OFF diarias y que reciben mucha medicación (es el único blanco quirúrgico que permite bajar la medicación anti-parkinsoniana) y el globo pálido interno, el cual es de elección en pacientes mayores de 70 años, o pacientes menores 70 años y que presenten importantes discinesias y/o fenómenos distónicos.
Es importante aclarar que si un paciente recibió tratamiento quirúrgico en un determinado blanco, esto no lo invalida abordar otro blanco quirúrgico en el futuro, ya que puede ocurrir por ejemplo, que se realice una cirugía lesional unilateral a fin de tratar un temblor fármaco-resistente, y luego requiera otro blanco quirúrgico, ya sea uni o bilateral (por ejemplo una cirugía de estimulación cerebral profunda de ambos subtálamos o de globo pálido interno).
Dra. Gabriela Raina
MN 95885
