El diagnóstico de la EP se basa en sus características clínicas distintivas discernidas a partir de la anamnesis (más comúnmente llamado interrogatorio) y la exploración física neurológica detallada, el cual está basado en la vasta experiencia del neurólogo para reconocer dichas características, especialmente durante las primeras etapas.
-La anamnesis o interrogatorio, se funda en preguntar si los síntomas se instalaron en forma lenta, si afectan una parte del cuerpo en particular y en forma asimétrica. También se pregunta acerca de los llamados síntomas no motores como alteración en el comportamiento del sueño, en el ánimo, en el ritmo evacuatorio o en el olfato. Y al igual que en el examen físico, se busca descartar otros síntomas que al manifestarse desde el principio, nos harían dudar del diagnóstico como incontinencia urinaria, hipotensión ortostática (presión arterial muy baja cuando el paciente está de pie y alta cuando esta recostado), caídas o inestabilidad postural, fallas en la memoria entre otros. Es muy importante detallar sobre la medicación actual y pasada, dado a que pueden provocar un parkinsonismo farmacológico y por supuesto interrogar acerca de enfermedades actuales y pasadas.
Además, se suele preguntar sobre todo si el paciente es joven (menos de 40 años), si tiene familiares cercanos que hayan padecido o padezcan la enfermedad.
-La exploración o examen físico consiste en observar, tocar y escuchar diferentes partes del cuerpo del paciente para evaluar su estado de salud. Esta evaluación puede abordar sistemas específicos del cuerpo y la profundidad de la misma, pueden variar según el motivo de la revisión y los síntomas presentados por el paciente.
En el caso de la exploración neurológica, y con el objetivo de arribar al diagnóstico de la EP, se busca específicamente que estén presentes los llamados síntomas cardinales que consisten en bradicinesia (lentitud en la iniciación y ejecución de movimientos repetitivos, así como disminución de la amplitud y velocidad de los mismos) más temblor de reposo (oscilación rítmica que aparece en los miembros cuando estos se encuentran en reposo y libres de la acción de la fuerza de gravedad) o rigidez (resistencia a la movilización pasiva de un segmento corporal). A veces, pueden generarse ciertas dudas, por lo que se busca descartar signos llamados ¨banderas rojas¨ o atípicos sugestivos de otras causas de parkinsonismos (como alteración en los movimientos de los ojos, marcha inestable, posturas anormales en ciertas partes del cuerpo, poco habituales para la EP, entre otros) los cuales nos alejarían del diagnóstico. En estos casos lo más probable es que estemos frente a un parkinsonismo (entidad diferente a la EP).
Es importante aclarar que nos basamos en Criterios de la Movement Disorder Society (MDS) para realizar el diagnóstico de la EP. En dichos criterios, se toma en cuenta el tiempo de evolución de la enfermedad. Puede ocurrir que el paciente presente signos y /o síntomas muy claros, pero con el tiempo agregue otros no esperables, por lo cual el diagnóstico definitivo puede variar. Lo prudencial sería decir que estamos frente a un síndrome parkinsoniano sugestivo de EP al menos los primeros 3 años. Luego de los mismos si presenta síntomas o signos atípicos o avance muy rápido de la enfermedad, nos alejaría del diagnóstico, debiendo buscar otras entidades.
Si la Anamnesis y la Exploración Física no Resultan Suficientes o Quedan Dudas Sobre el Diagnóstico ¿Cúal Sería el o los Pasos a Seguir?
Si estamos frente a un paciente con fuerte sospecha de EP, no caben dudas que se debería iniciar tratamiento farmacológico ya sea con agonistas dopaminérgicos (fármacos similares a la levodopa como pramipexol, rotigotina, ropirinol) o directamente con dopamina. Y, por lo tanto,
Una respuesta inequívoca y beneficiosa sería una característica importante de apoyo al diagnóstico, mientras que la ausencia de una respuesta favorable con dosis altas de levodopa (>1000 mg al día) haría que el diagnóstico sea extremadamente improbable.
También puede ocurrir que el paciente sea intolerante a la medicación por boca, sufra efectos indeseables, por lo cual no podemos llegar a dosis óptimas, o puede que, aun llegando a las mismas, el síntoma sea de difícil control como en el caso del temblor. En estos casos, se puede realizar un test de levodopa o apomorfina. En donde se cita al paciente libre de mediación antiparkinsoniana al menos por 12 hs y se lo evalúa en su estado OFF (estado con síntomas floridos de la enfermedad) y luego al recibir la medicación se lo evalúa en ON (estado óptimo, libre de síntomas o disminución de los mismo). Se realizan pasan escalas al paciente en estos distintos estados y luego de un determinado cálculo, se podría hablar sobre respuesta o no la medicación.
¿Es Importante o Necesario Realizar Otros Estudios Cómo de Laboratorio o Imágenes?
Cuando el diagnóstico de la EP es claro (por anamnesis, exploración neurológica y respuesta a terapia dopaminérgica), no es necesario realizar estudios complementarios.
Cuando se presentan ciertas dudas, pueden resultar de utilidad solicitar laboratorio en sangre y una neuroimágen (tomografía o resonancia) para descartar entidades como procesos vasculares crónicos, hidrocefalia, trastornos hormonales, entre otros.
Por último, cuando el paciente presenta signos atípicos, o consulta en etapas tempranas, se suelen solicitar estudios más específicos que pueden orientarnos para diferenciar el tipo de parkinsonismo o si estamos frente otra entidad como temblor esencial.
En tales casos pueden solicitarse: Ecografia de sustancia nigra, DAT SPECTO SCAN, Spect cardíaco con MIBG, PET cerebral, dependiendo de la disponibilidad y obra social.
El diagnóstico de la EP, en la actualidad, sigue siendo un gran desafío aún para el neurólogo más experimentado. Muchas veces por la evolución o síntomas atípicos que se van presentado, obligan a pensar en otras entidades y es por eso que se recomienda a los pacientes, tener consultas regulares (preferentemente trimestrales), durante los primeros 3 años del diagnóstico.
Dra. Cynthia García Fernández
Neuróloga
Especialista en Movimientos Anormales
MN: 115748
* El tema se va profundizar el miércoles 22 de mayo a las 11:00 por la Plataforma Zoom. Más información sobre el encuentro Online en:
https://neurologia.hospitaldeclinicas.uba.ar/evento/como-se-realiza-el-diagnostico-de-la-enfermedad-de-parkinson/
